编者按：近日，美国牙医学会（AmericanDentalAssociation，ADA）发布了以循证为基础的新版窝沟封闭临床应用指南(以下简称以下简称窝沟封闭临床应用指南)“指南”)，并提出三个主要建议:①与不使用封闭剂或氟保护漆相比，封闭剂能有效预防和预防儿童和青少年乳/恒磨牙咬合面窝沟龋；②封闭剂可以最大限度地延缓未形成龋齿的牙合面龋齿(初期损伤)的进展；③基于目前可用的证据有限，无法确定哪种窝沟封闭剂效果更好。指南的主要内容是什么？临床工作者的参考意义是什么？本期《今日口腔》特别整理报道了指南的部分内容。
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新版指南简介
在美国，窝沟封闭剂用于预防和控制乳牙和青少年恒牙龋齿已有50年的历史。虽然有充分证据证明窝沟封闭剂的效果，其临床应用也有相应的指导方针，但指导方针认为窝沟封闭剂的应用仍然不广泛。建议临床医生增加窝沟封闭剂的使用，并结合其他龋齿预防措施进行龋齿管理，特别是对龋齿风险高的患者。
新的封闭材料和技术不断出现在市场上，使临床决策更加复杂。有必要回顾和总结可用的证据，并不断更新基于循证的临床建议。ADA科学委员会和美国儿童牙科学院（AmericanAcademyofPediatricDentistry，AAPD）合作，召集包括临床决策制定过程所需的各种角色，如全科牙医、儿童牙科医生、口腔卫生专家和健康保险专家组ADA更新了2008年发布的窝沟封闭技术指南。而且由于来自窝沟封闭技术指南。ADA牙科循证医学中心的应用方法学家监督制定指南的所有过程。
指南的主要内容包括①龋齿的流行病学；②从一级预防和二级预防的角度分析窝沟封闭剂的潜在作用；③窝沟封闭剂的成分及应用技术；④窝沟封闭剂的临床问题。专家组通过了窝沟封闭剂的临床问题。MEDLINE，Embase，Cochrance系统检索临床对照研究注册中心等资源，纳入窝沟封闭剂（在美国上市的制剂）对乳/恒磨牙表面预防效果的临床随机对照试验。经过汇集分析，根据证据质量形成不同层次的推荐建议。
指南强调，临床医生在采纳这些建议的同时，也应仔细考虑患者的个人因素，特别是对于患者，“一般推荐”临床建议。此外，该指南认为，未来的研究应提供更多关于龋齿风险的临床建议，特别是为临床医生开发有效可靠的椅旁工具来评估龋齿风险。
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指南中使用的龋齿定义
指南将龋齿定义为细菌生物膜成分和活性的生态环境变化（ecologicalshift）导致牙齿组织过度接触可发酵碳水化合物，导致牙齿表面再矿化和去矿化之间的平衡紊乱。2015年，ADA发布了龋齿分类系统，将尚未形成龋洞的脱矿牙釉质损伤定义为未形成龋洞的脱矿牙釉质损伤“初期龋损”（initialcarieslesion）。这种龋齿的病变特征是牙齿表面的颜色、光泽度或表面结构发生变化，但肉眼看不见，损伤明显。早期干预可以防止釉质的早期去矿化发展成明显的龋齿。窝沟封闭技术是早期预防干预措施之一。
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美国儿童和青少年龋病流行病学状况
2011-2012年全国健康营养调查（NationalHealthandNutritionExaminationSurvey，NHANES）数据显示，平均21%的6~11岁儿童和平均58%的12~19岁青少年患有恒牙龋（包括治疗和未治疗的龋齿），其中未治疗的龋齿在12~19岁年龄组中较高，为15%，6~11岁年龄组为6%。
NHANES报告还发现，随着年龄的增长，恒牙龋齿的发长而增加，不同年龄的发病率也不同。例如，9~11岁儿童龋齿发病率较高，为29%，6~8岁儿童龋齿发病率仅为14%；同样，16~19岁儿童龋齿发病率较高，为67%，12~15岁儿童龋齿发病率仅为50%（表1）。
虽然美国儿童和青少年龋齿发病率呈下降趋势，但咬合面和光滑面龋齿发病率的下降程度并不一致。整体龋齿发病率的下降是由于各种预防和干预措施，如饮用水中的氟化物、氟牙膏、氟保护漆和窝沟封闭剂。其中，氟保护漆等局部氟化物的应用在预防或预防光滑龋齿的发展中起着重要作用，但对预防窝沟点龋齿的发生有限。
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窝沟封闭剂的潜在作用
从一级预防的角度来看，正常恒牙咬合面的窝、沟或缝隙容易积聚食物残渣，有利于牙菌斑的生存，增加龋齿的风险。利用窝沟封闭剂、封闭、渗透等牙科材料，可有效预防龋齿的发生，也是综合预防龋齿措施的重要组成部分。从二级预防的角度来看，有证据表明窝沟密封剂也可以防止早期龋齿的发展。因此，本指南建议临床医生在考虑早期龋齿干预措施时，重点关注窝沟封闭。
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窝沟封闭剂的材料及应用技术
本指南主要分析了以下四种应用最广泛的窝沟封闭剂。
①树脂封闭剂（resin-basedsealants），含氨基甲酸乙酯（UDMA）或双酚-甲基丙烯酸甘油酯（bis-GMA）单体可由化学催化剂、引发剂或特殊光强和波长的光聚合物组成。它可以是无填料、无色或着色的透明材料，也可以是不透明的牙齿颜色或白色材料。
②玻璃离子水门汀（glassionomercement）/玻璃离子封闭剂（glassionomersealants），氟铝硅酸盐玻璃粉与聚丙烯酸水溶液发生酸碱反应，具有释放氟的特点。
③聚酸改性树脂封闭剂（polyacid-modifiedresinsealants），又称复合体，结合了传统树脂封闭剂中树脂基材料和玻璃离子封闭剂的特性。
④树脂改性玻璃离子封闭剂（resin-modifiedglassionomersealants）它是一种含有树脂成分的玻璃离子密封剂。该密封剂不仅保持了玻璃离子释放氟的特性，而且比传统的玻璃离子密封剂工作时间更长，受水的影响更小。
不同厂家、不同品牌、不同剂型的窝沟封闭剂使用方法不同。厂家通常会详细说明如何清洁隔湿面，建议放置固化时保持干燥。使用树脂窝沟封闭剂前需要酸蚀。其他可能的技术包括使用粘合剂和抛光膏进行机械清洁。
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使用窝沟封闭剂时的临床问题
为了帮助医生在乳牙/恒磨牙牙合面上使用窝沟封闭剂提供指导，指导专家组对乳牙和恒磨牙的完整牙合面以及早期龋齿的窝沟点隙提出了四个临床问题。①应使用窝沟封闭剂吗？②应选择窝沟封闭剂还是氟保护漆？③应选择哪种窝沟封闭剂？④窝沟封闭剂的使用有副作用吗？专家组根据纳入研究是否存在偏差、不准确、不一致、间接证据的使用和出版偏差，将证据质量分为高、中、低、极低。
根据证据，决策的重要性分为关键、重要性和一般性。同时，根据证据情况，将建议分为重点、重要性和一般性。“强烈推荐”和“一般推荐”。建议的等级对病人、医生和政策制定者有不同的意义。
指南中强烈推荐的建议意味着医生在绝大多数情况下应该遵循，在极少数情况下应该违反。对于下列情况，专家将强烈建议：收入明显高于危害，由高质量或中等质量证据支持，患者受益并愿意选择，干预价格低，简单易行。
一般推荐的建议则意味着医师可以选择，但要针对不同的患者进行具体考量。这种推荐与收益与危害持平、由低或极低质量的证据支持、无法使所有患者受益和接受、干预价格高昂并且难以实施等情况有关。当面临有一般推荐的建议时，医师应当仔细考虑支持选择这一建议的原因。
（以上内容由 索超 郑佳佳 吴立平 根据“ADA新版窝沟封闭临床应用指南”摘编及翻译）
来自《中国医学论坛报今日口腔》
第136期第03版
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